过度医疗一直是医保基金监管中的“痛点、堵点”，也广被人民群众所诟病，为杜绝医疗乱象，赣州市医疗保障局南康分局坚持多措并举，通过建章立制、专家联审、引导定点医疗机构加强行业自律等工作方式有效遏制过度医疗行为，为医保基金运行保驾护航。
建章立制 在健全监管机制上出实招
据悉，该局成立基金监管工作领导小组，制定稽核工作方案，量化“政策范围内报销比例、均次费用增长率、个人自费率、执行集中带量采购情况”等服务质量管理考评指标，引导医疗机构主动规范医疗服务行为，健全基金运行机制和内控管理制度，进一步明确经办规程、内部稽核和风险防控预案。
专家评审 在规范医疗行为上出实招
该局联合卫健委邀请急诊科、儿科、血液内科、泌尿外科等专家开展医保病案评审，依据临床诊疗规范、重点围绕“合理用药、合理检查、合理诊疗、入院指征”等方面，对医保结算病例进行抽查。今年抽查疑似病历200余份，排查出过度医疗病例70余份，对违规使用的医保基金8.50万元进行了追缴。
加强监管 在加强行业自律上出实招
结合每年的自查自纠、专项检查、交叉检查、内部审计等方式，组织定点医疗机构做好上级医保部门飞检清单内涉及过度医疗行为的自查和问题整改工作，要求定点医疗机构加强对《基金监管条例》的学习，加强行业自律。2022年移交了过度诊疗案例给卫健部门，在全系统进行了通报批评和警示。
推进试点 在基金支付方式上出实招
2021年开展DIP支付方式改革试点，南康区8家二级医疗机构纳入试点，通过试点运行，促使医院树立成本管控意识，以疾病为导向，倒逼医院节省成本，缩短平均住院天数，控制药品、耗材的不合理使用，减少“大处方”、“大检查”等现象。2021年的试点医院次均住院费用均有一定降幅，降幅最大的接近20%、医保平均报销比例均有提高，增幅较大的超过10%。
遏制“过度医疗”任重而道远，需常抓不懈久久为功。下一步，该局将持续抓好日常监管，持续规范定点医院医疗服务行为，切实破解“过度医疗”难题，履行医保基金“守门人”职责，守好人民群众的“看病钱”。（黄明玉）
