心脏支架“薄利”之后：企业“以量换价”在技术上谋新路

　　2020年国家集中带量采购的心脏支架(又称冠脉支架)价格降幅超过94%，平均价格由每个13000元降至700元左右，并于2021年1月1日起落地实施。记者连日来走访多家医院和多位患者了解到，心脏支架集采降价后极大地造福广大患者。过去患者做一个心脏支架手术需要3万元左右，如今只需要1.5万~2万元，医保报销后患者只需自付约一半。

　　心脏支架的可达性大大提高，一些过去因为价格太高没准备植入心脏支架的患者如今也选择植入心脏支架。不过，由于集采规模大，而部分企业的产能有限，也导致一些医院出现支架规格不全或某些规格出现临时性供应不足的情况。支架生产企业则表示，尽管心脏支架降价后是“薄利”，但保证供应完全没问题。

　　文/广州日报全媒体记者 肖欢欢 实习生 陈千一

　　患者：

　　曾舍不得花4万元放支架

　　降价后放两个支架迎来“新生”

　　在中山三院的病房内，患者张先生刚经过冠状动脉介入治疗，在血管狭窄处又放置了一个心脏支架。“现在心脏支架一个只需要500元，一次手术大概花费1.2万元左右，大概能报销6成。”张先生的爱人说。

　　一旁的中山三院心血管内科主任钱孝贤教授告诉记者，“患者被送到医院时是急性心肌梗死，十分危险，当时发现张先生的多条血管都有病变，先给他放了一个支架，把堵塞的罪犯血管打通。因为急性心肌梗死的时候只能对罪犯血管治疗，而另外一条血管也有90%狭窄，必须分期再做一次支架治疗，所以我们又给他放了一个支架。”钱孝贤说，如今随着心脏支架成本的下降，患者在是否放心脏支架时不会再因为价格太高而有所顾虑。

　　患者王先生今年50岁，从两年前开始他就发现自己没有任何征兆地心绞痛，并且左手臂经常发麻。他到医院检查心电图也没发现异常，医生怀疑他可能存在冠状动脉粥样硬化，建议他做冠状动脉造影检查，检查后果然发现其中一条主血管狭窄达到80%，就是这条堵塞的血管导致他出现心绞痛。医生建议他马上进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，否则有心肌梗死的风险。“当时放一个支架价格是3万多元，因为我还有一条血管也有些狭窄，医生建议我同时放两个支架，但考虑多放一个支架要多出一万多元，如果同时放两个支架，手术可能需要4万多元，价格有点高，就选择了保守治疗。”王先生当时选择了溶栓治疗并服用他汀类药物，但他总感觉自己背着一个“定时炸弹”在生活。

　　今年年初他到医院做检查时，医生告诉王先生，现在心脏支架降价了，一个支架只要500多元。王先生这次果断选择放入了两个心脏支架，花费1.5万元，报销后大约自付一半费用。如今，植入支架后的王先生精神比之前更好了，他感到自己迎来“新生”。“心脏支架降价，患者负担大大减轻，真是我们这些冠心病患者之福，要是支架没降价，真舍不得放两个。”

　　医生：

　　手术成本下降 患者负担减轻

　　但支架是否能“多放”还得看病情

　　钱孝贤从事心血管内科工作30多年，他介绍，他所在的中山三院目前每年大约要为1000多例患者做心脏支架手术，并以每年10%左右的速度增加。

　　钱孝贤深切感受到心脏支架降价后给患者带来的便利。他说，从2021年1月起，随着冠脉支架集采后大幅降价，极大造福了患者。在降价之前，做一台心脏支架手术大概需要2.5万元，这包括支架成本，也包括了手术费用、造影剂、输送系统(导丝、球囊、导管)成本；单纯一个药物涂层支架降价前1万元，而今降价后在500元~800元之间。他告诉记者，现在做一台心脏支架手术大约1.5万元，如果只是简单病变，只放支架的话只要1.1万元，患者只需要支付50%，即5500元左右即可搞掂，负担大大减轻。

　　“当然，偶尔也会有患者说‘现在价格便宜了，你给我多放一个支架’，但我们会严格按照患者的病情来判断。”钱孝贤说，有时血管狭窄在处于临界状态时，要不要放支架需要与患者讨论。比如，标准是冠脉血管狭窄90%时才放，那患者血管狭窄85%要不要放？这就要征求患者的意见。而现在有更先进的技术，比如测试冠状动脉的血流储备情况，如果储备充足，就先不用放。“当然，若是在临界状态下医生也倾向于放支架，因为如果这一次不放，可能过几年患者血管病变后还是要放。过去和患者说多放一个支架要磨破嘴皮子，现在好商量，如果病情需要多放一个，患者也会同意，因为加一个支架也就是多500元而已。”钱孝贤笑着说。

　　“现在患者很爽快就答应了”

　　对于心脏支架降价带来的便利，很多心血管内科医生都深有体会。广东省人民医院心血管内科副主任医师廖洪涛表示，如今患者做心脏支架手术的成本较之前降低了很多。这些年，该院做冠脉介入手术的数量都维持在每年8000例以上，且还有增加的势头。一方面，因为冠心病的发病率上升，广东其他地市的疑难冠心病患者也会转诊到该院；另一方面，因为心脏支架的价格大大下降，可达性大大提高，一些原本因为价格而不准备植入心脏支架的患者如今也改变了主意。

　　廖洪涛说，心脏支架降价带来的好处是，多数情况下患者因为冠脉狭窄需要支架介入时，患者和家属更容易接受，尤其是要植入多个支架时，在经济方面的顾虑减少，患者和家属会更加考虑病情的需要和依从医生专业的意见。“过去一个心脏支架的价格在1万元以上，进口的心脏支架可能更贵，如果需要多放一个支架，都要和患者解释很久，有时患者甚至还会误解医生的动机。但现在患者往往很爽快就答应了。”

　　“心脏支架的植入有严格指征”

　　从事心血管内科临床科研已有20余年，中山一院心血管内科主任医师王礼春对于心脏支架十分熟悉。他介绍，在以前的临床应用中，心脏支架分国产和进口，国产的价格每个1万多元，进口的价格还要贵几千元，而现在临床中都会优先使用集采的产品，国产、进口心脏支架的价格大都在每个500元~700元左右。

　　王礼春告诉记者，自己的突出感受是，心脏支架价格降下来后“患者欢天喜地，医生们也很高兴”。“过去也有患者因为价格高，该放的支架没有放，现在医生们总算可以放开手脚做该做的事。实在需要多放一个支架时，患者一般都会同意。”他说，现在通过精准医疗，可以对堵塞血管内部的血流状况进行测试，如果堵塞处对血流影响不大，医生通常建议不放支架。

　　王礼春表示，尽管在临床中的确有部分患者觉得现在支架便宜了，想让医生多放几个，但心脏支架的植入有严格的指征，比如患者有明显的急性冠脉综合征，也就是急性心肌梗塞，或者有不稳定的心绞痛，才考虑放入支架来救命。

　　“有患者一来就说放三个支架”

　　“现在心脏支架降价了，真的是患者之福。”作为从事肿瘤防治的资深医生，中山大学肿瘤防治中心的黄文林教授也遇到过患者要求“多放几个支架”的情况。他说，很多肿瘤患者随着病情进展也会导致冠脉狭窄，就是俗称的“冠心病”，而最危险的就是心肌梗死。

　　“不少患者觉得吃药、打针太麻烦，放心脏支架可以一劳永逸解决问题。尤其是最近几年心脏支架价格大幅下降后，不少患者纷纷主动要求医生多放几个支架，觉得多放几个也没问题。我曾经遇到一位患者，上来就说‘医生，现在支架便宜，你给我多放几个，先放三个吧。’”黄文林表示，遇到这种情况，他就会告诉患者，心脏支架并不是放得越多越好。

　　医院：

　　生产配送、备货补货等环节还需优化

　　不过，心脏支架降价后变得更加“紧俏”，难免也会给医院带来一些不便。由于集采规模大，而部分企业的产能有限，所以导致一些医院常出现支架规格不全、某些规格甚至缺货的情况。“我们只能找不同品牌的支架来互补。”廖洪涛表示，近期进口支架部分型号短缺更为严重。他分析可能跟疫情有关，受疫情影响，进口心脏支架进入国内的速度和数量都不如以往，一些规格的支架早在今年初就已经出现“断货”现象。

　　钱孝贤也发现，从去年开始，随着心脏支架大幅降价，部分进口型号的心脏支架供应开始有些紧张。“有时患者需要某个尺寸的支架，医院里可能不一定能找到，这时就要找其他厂家来调货。”

　　和其他医院的心血管内科医生一样，部分型号的心脏支架供应紧张也是王礼春在集采后碰到的一个新情况。对此他表示，这可能是因为心脏支架从去年开始大幅降价后，支架生产企业由于成本问题，就将部分使用率不高的支架型号停产了，这的确给临床医生带来一些不便，也给患者的最优治疗带来一定的影响，临床医生会通过各种办法解决这一问题。

　　某医院心血管内科医生也表示，个别型号支架出现临时性供应不足的现象的确存在，但总体供应是充分的。主要是生产、配送环节还在磨合中，需要更流畅。他表示，集采前支架价格高，配送企业可以提供“随叫随到”、随时补货的“保姆式”服务；但如今支架降价后，要求配送企业利用现代物流和信息化技术提升投放效率和精准性，也要求医院加强对院内耗材备货、盘货、补货等环节的精细化管理。

　　在他看来，心脏支架实际上还有很大的科研创新空间。“我打个比方，现在的心脏支架直径是统一的，但患者病变处的血管，有的地方粗，有的地方细，我们得根据患者的血管病变来选择支架，有时要根据血管病变程度，选择几截粗细、长短都不一的支架接在一起。如果将来能研发出更贴合患者病变血管的支架就好了。作为医院肯定不希望降价后出现个别型号‘断供’，因为这是救命的医疗器械，供应一定要保障。”

　　支架生产企业：

　　可保证集采供应 “以量换价”在技术上谋新路

　　在医生帮助下，记者联系到了某款心脏支架的销售顾问李丹(化名)。李丹表示，常见的心脏支架有3种：金属支架、药物涂层支架和可降解支架。金属支架植入后，需口服抗血小板药物，控制血栓，但内膜增生的问题无法解决，因此存在再狭窄风险，现在使用较多的是药物涂层支架。

　　李丹介绍，随着心脏支架集采后价格大幅下降，企业的生产、销售和配送流程都已经进行了全面改革。该公司的冠脉支架理论上年产能可达40万个以上，以前生产的长度从10毫米到35毫米不等的十多个型号的心脏支架现在已经缩减到8个型号，那些使用率低、库存高的型号从今年初开始便已经停止生产。但李丹表示，这不会对临床上医生做手术产生影响，因为医院参与集采的心脏支架型号通常来自多个厂家，通过调剂完全可以保证供应。

　　李丹表示，即便在心脏支架降价之前，企业也并没有得到那么高的利润，大部分收入被用到了销售环节。“也就是说，支架卖得多，销售链条上的各个环节都能从中获益，经过层层加价才最终进入医院，所以价格较高。”但现在，支架的价格基本上接近“见底”，在支架销售上也取消了以前的四级代理，直接进入集采库，在年初就和各大医院签订了供货协议。

　　李丹表示，通过高值医疗耗材的带量集采，的确压缩了企业的利润，但企业在支架的销量上却有了很大提升，实现了“以量换价”。“2021年全年的出货量大约是集采前的2.5倍，并且多数医院最终使用心脏支架的数量都比最初协议上的用量要多出50%以上。打个比方，一家医院年初预估使用5000个，但全年下来的使用量可能是7500个。”

　　对于公司生产心脏支架的成本，李丹不愿意透露。但他表示，现在公司生产的各种型号的支架从500元到600多元不等，已经是“薄利”，但供应方面不成问题。

　　倒逼企业进行技术创新

　　另一家医疗器械公司的负责人马晗(化名)告诉记者，这些年国产心脏支架取得了长足进步，不论是在安全性和有效性方面都有了极大提升。目前国内的心脏支架市场，70%的患者用的是国产支架，进口支架这些年也在国产支架的竞争下被迫降价。

　　马晗表示，降价后企业面临着巨大的市场份额压力，将利润空间压缩到了极限，部分没有纳入集采范围的心脏支架生产厂家要么供应高端市场，要么供应那些没有使用集采支架的医院，要么退出了支架生产行业。“虽然心脏支架价格现在已经下降到不超过800元，但多数企业通过多种方式降低成本，以量换价，还是能维持10%左右的利润率。”

　　马晗表示，他并不担心心脏支架降价后“缺货”“断供”的问题。因为心脏支架的供求本身是由市场决定的，既然中标企业能够按照500元~700元的价格生产，说明产品的成本是能够得到控制的。而且很多家企业都在生产，不存在垄断，所以供应不成问题。“但企业从成本上考虑，部分型号不生产了，短期内部分型号供应紧张是有可能的，但只要通过科学调配，很快就能解决。”他表示，中国冠脉支架的使用量在全球范围内都是非常高的，其中进口支架大约占3成比例，外资企业不会因为参加了带量采购以后就让出这部分市场。

　　但随着耗材集采和集采改革逐步进入“深水区”，医疗器械行业也必然将经历转型，高值耗材集采虽然压缩了部分企业的利润，但这也倒逼企业回归到以质量、技术、疗效等为中心的良性市场竞争轨道。在马晗看来，心脏支架还有很多可以进行技术创新的地方，比如支架形状、功能、药效等，这也是行业未来的发展方向。

　　“支架并非放越多越好”

　　尽管心脏支架集采后患者负担大大减轻，但受访医生们均表示，心脏支架并不是放得越多越好，哪怕降价了也要“适可而止”。

　　中山三院心血管内科主任钱孝贤介绍，冠心病分两类：急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征，前者包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛，对于这一类患者，必须使用心脏支架。“检查中如果发现血管狭窄比较重就放支架，有些狭窄不重，就不用放支架。临床来看，如果狭窄75%以下就不放支架，先药物治疗，过一年再复查，狭窄75%以上才考虑放支架。”而如果是慢性冠脉综合征，放支架的指征就更严格，一般狭窄90%以上才会放支架。同时，如果是重要血管或血管开口狭窄那就必须放支架，如果是血管远端狭窄则不一定放支架。

　　“很多患者以为医生喜欢放支架，实际上我们并不喜欢放支架，能不放就不放，能少放就少放。”钱孝贤表示，支架是异物，肯定不是放得越多越好。根据操作规范，放支架一次原则上不超过3个，也不主张一次做多条血管，如果是分支血管，除非是很大的血管狭窄才会放支架。“患者使用支架的型号要根据病变血管大小来选择，最小直径2.5毫米，最大4毫米，长度最短的8毫米，也有18、21毫米等多个型号，最长达到36毫米，综合算下来，心脏支架有20多种型号。”

　　中山一院心血管内科主任医师王礼春也表示，不少冠心病患者对心脏支架存在认识误区，认为支架放得越多，对血管扩张效果越好。“要知道，支架介入治疗是一种损伤性治疗，会把血管内膜撑开，激活机体内的凝血过程，为了避免血栓形成并堵塞血管，所以患者手术前后都要服用抗血小板药物。临床上，支架植入的多少决定于血管病变的程度与范围，如果需要放很多支架才能改善血供条件，说明患者血管太差，有时光放支架恐怕也解决不了问题，得进行心脏搭桥手术。”

　　数说心脏支架：

　　2020年9月，心脏支架被定为高值医用耗材首批带量采购品种。首批国家集中带量采购的冠脉支架品种首年意向采购量超107万个，涉及12家企业的27个产品，金额超123亿元，占据心脏支架市场规模80%以上。

　　从广东省情况看，国家集采心脏支架中选结果自2021年1月1日落地实施以来，截至2021年8月底，广东省有约定采购量任务的132家医院共采购国家集采中选支架82427个，完成进度为91.5%(首年采购期约定采购量90108个)，进度超预期。

　　2022年7月22日，国家卫生健康委召开的新闻发布会上介绍，心脏支架的集采已平稳运行了一年半，中选支架首年的使用量达到协议采购量的1.6倍。集采有力地促进了药品和耗材价格回归合理水平。国家组织药品的集采平均降价超过50%，心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%，累计节约费用在3000亿元左右。